فراموش کردم
رتبه کلی: 323


درباره من
تکنسین فوریتهای پزشکی اورژانس115 مشهد

این مجموعه از مطالب تخصصی را تقدیم می کنم به تمام همکاران پر تلاشم در اورژانس115
به امید کامیابی

ایمیل من

alishahimi@yahoo.com

علیشاهی (alishahim1 )    

گرمازدگی و بیماریهای همراه

درج شده در تاریخ ۹۰/۰۳/۱۶ ساعت 13:41 بازدید کل: 848 بازدید امروز: 192
 

 

گرمازدگی و بیماریهای همراه 

ادم گرمایی (Heat Edema)، 
عرق سوز (Heat Rush)
، گرفتگی عضلانی ناشی از گرما (Heat Cramp)،
تتانی ناشی از گرما (Heat Tetany)، 
سنکوپ گرمایی (Heat Syncope)،
ضعف و خستگی مفرط حاصل از گرما (Heat Exhaustion) 
گرما زدگی (Heat Stroke)
علایم کلنیکی بیماریهای ناشی از گرما:

افزایش درجه حرارت محیط و یا بدن موجب طیف وسیعی از اختلالات می شود که از یک ضعف و بیحالی، سردرد وت هوع گرفته تا تشنج، نارسایی کلیه و مرگ متفاوت است که در زیر به ذکر آنها می پردازیم:

۱٫ادم حاصل از گرما (Heat Edema)

این حالت در افرادی که به آب و هوای گرم عادت ندارند رخ می دهد (معمولاً در زنان و افراد مسن) و بصورت ادم پشت پا و مچ پا، متعاقب نشستن یا ایستادن طولانی مدّت اتّفاق می افتد. علّت آن وازودیلاتاسیون عروقی و استاز خون وریدی و در نتیجه ادم بافت بینابینی می شود و نمایانگر بیماری قلبی یا لنفاتیک نیست. ادم حاصل از گرما نیاز به درمان خاصی نداشته و با عادت کردن آب و هوای آن منطقه (معمولاض ۲- ۳ روز) و بلند کردن پاها از سطح زمین برطرف می گردد.

۲٫عرق سوز (Heat Rash)

عرق سوز تحریک پوستی است که توسط تعریق زیاد که در آب و هوای گرم و با رطوبت بالا رخ می دهد. در هر سنی می تواند رخ دهد ولی در بچه ها و خردسالان شایع تر است. ظاهر عرق سوز بصورت بستری قرمز رنگ با طاول های کوچک می باشد.

۳٫گرفتگی عضلانی حاصل از گرما (Heat Cramps)

این حالت نیز در یک آب و هوای نسبتاً گرم اتّفاق می افتد ولی معمولاً در افراد جوان و سازگار، و متعاقب فعالیّت شدید عضلانی اتّفاق افتاده و در اثر تعریق زیاد شخص دچار دهیدراتاسیون می شود و اگر مایعات هیپوتونیک مصرف کند، ممکن است هیپوناترمی و هیپوکالمی ودر نتیجه کرامپ عصلانی رخ دهد که بیشتر در عضلات ساق پا و شانه ها رخ می دهد. دمای بدن در محدوده ی طبیعی بوده و بجز اختلالات الکترولیتی خفیف، نکته ی مثبت دیگری وجود ندارد. درمان این حالت شامل استراحت در یک فضای خنک و تجویز مایعات به صورت وریدی (نرمال سالین به میزان یک لیتر در طی ۳-۴ ساعت) یا خوراکی (یک چهارم قاشق چایخوری نمک در یک لیوان آب هر ۱-۲ ساعت به مدّت ۴-۸ ساعت) بوده و در طی چند ساعت برطرف می شود. ماساژ خفیف (بصورت مالش) عضلات تا حدودی کمک کننده است امّا باید از ماساژ شدید عصلات خودداری کرد (موچب افزایش تولید گرما می شود).

۴٫تتانی حاصل از گرما (Heat Tetany)

در برخی از افراد، متعاقب گرمای محیط و فعالیبت شدید، هیپرونتیلاسیون و آلکالوز تنقسی اتّفاق افتاده و سپس اسپاسم کارپوپدال حادث می شود. اگر چه در این بیماران ممکن است نشانه ی شوستوک (Chvostoke’s sign) وجود داشته باشد، ولی کلسیم و منیزیوم سرم طبیعی بوده و پس از استرحت در هوای خنک، خودبخود بر طرف شده و نیاز به درمان خاص دیگری ندارد (اگر چه بایستی کلسیم و در صورت امکان منیزیوم سرم اندازه گیری شود).

۵٫سنکوپ حاصل از گرما (Heat Syncope)

در برخی از افراد (خصوصاً افراد سن) که عادت به آب و هوای گرم ندارند، ممکن است هیپوتانسیون اورتواستاتیک و در نتیجه سنکوپ بروز کند. علّت آن، وازودیلاتاسیون عروق محیطی (بطور جهت کاهش دمای بدن) و دهیدراتاسیون است.درمان این حالت استراحت در هوای خنک و خواباندن بیمار و بلند کردن پاهای وی و گاهی تجویز مایعات خنک است.

۶٫ضعف و خستگی مفرط حاصل از گرما (Exhaustion Heat)

این حالت در اثر دهیدراتاسیون نسبتاً شدید و اختلال الکترولیتی متعاقب فعالیّت شدید در آب و هوای گرم و مرطوب اتّفاق افتاده و فرم شدیدتری از حالت های فوق الذکر بوده و می تواند بسرعت به طرف گرمازدگی پیشرفت کند. علائم و نشانه های آن ممکن است هر یک از حالات ذکر شده در بالا همراه با تهوع، استفراغ، ضعف و بیحالی، اضطراب، بیقراری، سردرد، سرگیجه، هیپرونتیلاسیون، تاکیکاردی و تب (معمولاً کمتر از ۳۹ oC ) باشد. آنچه که این اختلال را از گرمازدگی افتراق می دهد، طبیعی بودن وضعیّت دماغی بیمار است. موارد خفیف و ساب کلینیکال گرمازدگی (Heat Stroke) ممکن است مشابه Heat Exhaustion باشد. در چنین حالاتی اندازه گیری SGOT، SGPT و LGH به افتراق آن دو از یکدیگر کمک می کند. در این بیماران در صورت شک به گرمازدگی، بایستی درمان بر اساس گرمازدگی شروع شده و تا مشخص شدن بیماری ادامه یابد. درمان Heat Exhaustion شامل استراحت، تجویز مایعات (محلول ⅓⅔ نرمال سالین به میزان ۲-۸ لیتر)، خنک کردن محیط و بررسی فونکسیون کلیه است.

۷٫گرما زدگی (Heat Stroke)


گرمازدگی شدیدترین شکل بیماریهای ناشی از گرماست و با افزایش دمای بدن به بیش از ۴۱٫۱ (چهل و یک و یک دهم)°C همراه با اختلالات عصبی می باشد.گرمازدگی به دو شکل دیده می شود: گرمازدگی فعالیّتی (Exertional heatstroke (EHS)) که معمولاً در افراد جوانی دیده می شوند که به مدّت طولانی در یک محیط گرم فعالیّت بدنی شدید انجام می دهند. و گرمازدگی کلاسیک (Classic nonexertional heatstroke (NEHS)) که بیشتر در افراد پیر کم تحرّک، افرادیکه بیماری مزمن دارند و افراد کم سن و سال. گرمازدگی کلاسیک در مناطقی اتّفاق می افند که سالها موجی گرمایی نداشته اند. هر دو نوع گرمازدگی با مرگ و میر بالایی همراه است خصوصاً وقتی که در درمان تأخیری صورت گیرد.

گرما زدگی در دو حالت رخ می دهد یا به علّت افزایش تولید گرما ( مثل فعالیّت بدنی یا افزایش متابلیسم بدنی) و یا کاهش توانایی دفع گرما از بدن (مثل: پوشیدن لباس زیاد یا روزهای شرجی).

گرما زدگی بطور تی پیک با هیپرترمی (افزایش دمای بدن) بیش از ۴۱/۱ (چهل و یک و یک دهم) C°، عدم تعریق (Anhidrosis) همراه با اختلال حسی عصبی (Sensorium) همراه است. با این وجود ممکن است بیمار پس از قرار گرفتن در یک محیط با دمای پایین تر مثل قرار گرفتن در آمبولانس که محیط خنک تری دارد تب کمتری را نشان دهد که باید این مسئله را در نظر داشت و یا اینکه ممکن است بعضی از بیماران توانایی تعریق را داشته باشد بنابراین تأکید بی مورد در مورد وجود هر سه علائم در یک بیمار گرمازده ممکن است سبب تأخیر درمان و عوارض متعاقب آن منجر گردد.

همانطوریکه اشاره شد از نظر کلینیکی گرما زدگی به دو شکل رخ می دهد: گرمازدگی کلاسیک (Classic heatstroke) که در طی آن گرمای محیط افزایش یافته و در کودکان و جمعیّت سالخوده جامعه شایع تر است. گرمازدگی را بایستی در کودکان، افراد پیر و افرادی که بیماری مزمن همراه با اختلال حسی عصبی دارند مد نظر داشت. گرمازدگی کلاسیک به دلیل اختلال ناگهانی مکانیسم کنترل دمای بدن اتّفاق می افتد.



نوع دیگر گرمازدگی، گرمازدگی فعالیّتی (EHS، Exertional Heat Stroke) است که معمولاً فرد جوانی را درگیر می کند که سالم بوده ولی فعالیّت فیزیکی شدیدی داشته است. این گرمازدگی نتیجه افزایش تولید گرما است که بدن قادر نیست گرمای حاصله را دفع نماید. در حالت طبیعی بدن می تواند ۳۰۰ تا ۵۰۰ Kcal گرما را دفع نماید ولی در فعالیّت های شدید تولید گرما بین ۳۰۰ تا ۹۰۰ Kcal افزایش می یابد .
علل گرمازدگی

افزایش تولید گرما
کاهش دفع گرما

فعالیّت و ورزش
گرمی بیش از حد هوا و رطوبت زیاد

تیروتوکسیکوز
نقص در تطابق محیطی

مصرف آمفتامین
بیماریهای قلبی- عروقی

مصرف هالوسینوژن ها
دهیدراتاسیون

تب
هیپوکالمی


داروها (آنتی کولینرژیک ها، دیورتیک ها، بتابلوکرها، فنوتیازین ها، باربیتورات ها، آنتی پارکینسونها، بوتیروفنون ها، تیوتکسین ها)


الکل


بیماریهای پوستی وسیع


ضایعات CNS
اقدامات درمانی:



یکی از نکات مهم در این بیماران شروع سریع درمان قبل از استقرار کامل بیماری است .زیرا در غیر اینصورت میزان مرگ و میر بالا خواهد بود:

بیمار در بیمارستان بستری شود (ترجیجاً در ICU) 
دو IV Line مناسب برقرار کرده، سونده معده (NG Tube) و فویی گذاشته شده و میزان مایع دریافتی و خروجی ثبت شود. 
اکسیژناسیون خالص و نسبتاً خنک (۱۰ -۳۲ ۰C ) تجویز شود. 
در صورت لزوم CPR پایه و پیشرفته به اجرا گذاشته شود. 
در صورت وجود کما، بهتر است اقدام به انتوباسیون نمود و درمان کلاسیک مربوطه نیز به اجرا گذاشته شود. 
تقریباً تمامی بیماران دچار درجات متفاوتی از دهیدراتاسیون هستند. لذا به تمامی بیماران باید مایع جبرانی داده شود. در این حالت مایع انتخابی نرمال سالین یا رینگر (در صورت عدم وجود هیپرکالمی یا نارسایی کلیه) بوده و حداقل بایستی به میزان ۱-۲ لیتر (ترجیحاً بر اساس مقدارCVP ) تجویز شود. 
مونیتورینگ ECG، کنترل درجه حرارت مرکزی از طریق رکتوم و الکترولیت ها بطور مرتب صورت گیرد. 
مهم ترین خط درمانی، کاهش سریع دمای بدن است. بهترین روش در این مورد، استفاده از تکنیک تبخیر سطحی است. بدین ترتیب که بیمار را لخت کرده و روی بدن بیمار آب ۱۵-۲۰ ۰C (ترجیحاً بوسیله یک دستگاه اسپری) ریخته و یک پنکه با سرعت ۳۰-۴۰ متر درساعت (سرعت متوسط تا شدید) در مقابل بیمار گذاشته شود. در این روش سرعت کاهش درجه حرارت مرکزی بدن ۰٫۰۶ – ۰٫۱۶ ۰C /min (شش صدم تا شانزده صدم) خواهد بود. پس از رسیدن درجه حرارت مرکزی بدن (رکتوم) به کمتر از ۳۹ ۰C عمل خنک کردن را بایستی قطع کرد. 
در صورتی که با روش فوق پاسخ مناسب دیده نشد و نیز در موراد شدید گرمازدگی، می توان بطور همزمان از گذاشتن کیسه یخ در کشاله های ران و زیر بغل و گردن و لاواژ معده یا صفاق با استفاده از نرمال سالین سرد (۶-۱۰ ۰C) استفاده نمود. ابتدا از کیسه یخ استفاده می شود، بهتر است جهت جبران کاهش پرفیوژن ثانویه به وازواسپام، موضع را نیز ماساژ داد. 
از آنجائی که متعاقب سرد کردن، امکان بروز لرز وجود دارد و این حالت باعث تولید گرمای بیشتر شده و ممکن است باعثت بروز تشنج شود، لذا جهت پیشگیری و یا درمان لرز می توان از کلرپرومازین (۱۰-۲۵ mg/IM or IV) یا دیازپام (۲-۱۰ mg/IV) استفاده نمود. 
در صورت بروز تشنج، تجویز دیازپام معمولاً مؤثر خواهد بود. 
جهت پیشگیری و کاهش ادم مغزی و بهبود عملکرد کلیه ها بهتر است به تمامی بیماران مانیتول تجویز شودInj: Manitol 10% or 20% 12.5-25 gr/IV over 15-20 min.پس از تجویز مانیتول، برحسب میزان ادرار، می توان بطور متناوب از فورسماید نیز استفاده کرد. 

در صورت بروز اسیدوز، بایستی با استفاده از بیکربنات سدیم اصلاح نمود (گاهی تا ۳۰ گرم نیاز می شود). 
در صورت وجود هیپوکالمی معمولاً با اصلاح دمای بدن و اصلاح آلکالوز تنفسی برطرف می شود، امّا اگر هیپوکالمی همراه با اسیدوز متابولیک باشد، نمایانگر افت شدید پتاسیم کل بدن بوده و با شروع درمان و اصلاح اسیدوز، هیپوکالمی بروز خواهد کرد، و در چنین حالاتی باید پتاسیم نیز تجویز شود (برحسب غلظت پتاسیم سرم). 
یکی از شایع ترین عوارض گرمازدگی، هیپوتانسیون است که در صورت بروز آن، معمولاً با تجویز نرمال سالین یا محلول رینگر اصلاح می شود. اگر با تجویز مایعات پاسخ مناسب دیده نشد، می توان از ایزوپروترنول و یا دوپامین کمک گرفت. 
اختلالات الکتروکاردیوگرافیک معمولاً وجود داشته (تاکیکاردی دهلیزی و یا بطنی، تغییرات قطعه ST و موج T ) غالباً نیاز به درمان خاصی بجز اصلاح دمای بدن و اختلالات الکترولیتی ندارد. 
زمانی کلسیم تجویز می شود که هیپوکلسمی همراه با علائم اختلالات CNS و یا تنفسی باشد. 
در صورت بروز انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) باید با استفاده از هپارین و در صورت امکان Epsilon Aminocaproic Acid درمان نمود. 
در صورت بروز نارسائی کبدی، درمان های کلاسیک مربوطه بکار بسته شود. 
اگر چه ثابت نشده است، امّا تحویز آنتاگونیست های گیرنده های H2 جهت پیشگیری از خونریزی گوارشی بی فایده نخواهد بود. 
در صورت بروز خونریزی گوارشی درمان مربوطه یکار بسته شود. 
در صورت بروز نارسایی کلیه درمان کلاسیک مربوطه بکار برده شود. 
نکات:




در هر بیمار مبتلا به هیپرترمی شدید (بیش از ۴۱۰C) بدون در نظر گرفتن علّت آن بایستی بلافاصله اقدام به کاهش دمای بدن بیمار( با هر وسیله ممکن ) نمود. 
از آنجائی که در اکثر موارد گرمازدگی مرکز تنظیم درجه حرارت بدن سالم و دست نخورده می باشد. لذا تجویز داروهای ضد تب جهت کاهش دمای بدن مؤثر نیستند. 
جهت پیشگیری از بروز گرماردگی توصیه می شود در هوای با رطوبت نسبی و دمای بیش از ۲۸ ۰C از انجام فعالیّت های شدید بدنی (نظیرمسابقات ورزشی) خودداری نمود. 
در صورتیکه ناچار هستید در آب و هوای گرم به دلایلی حضور داشته باشید، فقط آب ننوشید بلکه میوه های فصلی و یا آب میوه را فراموش نکنید چون عرق شما سبب از دست دادن املاح می شود ولی آب خ
تاریخ آخرین ویرایش مطلب: تاریخ آخرین ویرایش: ۹۰/۰۳/۱۶ - ۱۳:۴۱
اشتراک گذاری: تلگرام فیسبوک تویتر
برچسب ها:



لوگین شوید تا بتوانید نظر درج کنید. اگر ثبت نام نکرده اید. ثبت نام کنید تا بتوانید لوگین شوید و علاوه بر آن شما نیز بتوانید مطالب خودتان را در سایت قرار دهید.
فراموش کردم
تبلیغات
کاربران آنلاین (0)